Является ли кто-то из моих родных (супруг/супруга/ родитель) алкоголиком?
Да Нет
1. Беспокоитесь ли вы о том, что ваш супруг/родитель пьет? _____ _____
2. Испытывали ли вы когда-либо стыд по поводу того, что ваш
супруг/родитель пьет? _____ _____
3. Ваши праздники больше похожи на кошмар, чем на праздники
как таковые из-за того, что ваш супруг/родитель пьет? _____ _____
4. Большинство друзей вашего супруга/родителя много пьют? _____ _____
5.Часто ли ваш супруг/родитель безуспешно обещает бросить пить? _____ _____
6. Создается ли в доме напряженная атмосфера из-за того, что ваш супруг/родитель пьет? _____ _____
7. Отрицает ли ваш супруг/родитель проблему собственного пьянства потому что пьет только пиво? _____ _____
8. Считаете ли вы необходимым лгать своему работодателю, родственникам или друзьям для того, чтобы скрыть пьянство вашего супруга/родителя? _____ _____
9 Забывал ли ваш супруг/родитель, что произошло во время его запоя? _____ _____
10. Избегает ли ваш супруг/родитель разговоров, касающихся алкоголя и пьянства? _____ _____
11. Оправдывает ли ваш супруг/родитель его/ее пьянство? _____ _____
12. Избегает ли ваш супруг/родитель светские мероприятия, где не подаются алкогольные напитки? _____ _____
13. Испытываете ли вы чувство вины из-за того, что ваш супруг/родитель пьет? _____ _____
14. Находился ли ваш супруг/родитель за рулем автомобиля в выпившем состоянии? _____ _____
15. Испытывают ли ваши дети страх, когда ваш супруг/родитель находится в пьяном состоянии? _____ _____
16.Опасаетесь ли вы физического или словесного оскорбления, когда ваш супруг/родитель пьян? _____ _____
17. Говорил ли кто-нибудь из посторонних о поведении вашего супруга/родителя в состоянии опьянения? _____ _____
18.Испытываете ли вы страх от того, что ваш супруг/родитель садятся за руль в пьяном состоянии? _____ _____
19. Испытывает ли ваш супруг/родитель угрызения совести после своего очередного запоя/пьянства и извиняется за свое поведение? _____ _____
20. Для тех же самых результатов требуется ли теперь вашему супругу/родителю меньшее количество алкоголя, чем раньше?
_____ _____
Если вы ответили «да» на 2 вопроса, то существует опасность возникновения проблемы пьянства в вашей семье.
Если вы ответили «да» на 4 вопроса, то есть шанс существования проблемы пьянства в вашей семье.
Если вы ответили «да» на 5 и более вопросов, то проблема пьянства определенно существует в вашей семье.